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  • edição 206

Atualidades

OPINIÃO - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Zeliete L. L . Zambon
Presidente da SBMFC
Supervisora do Programa de Residência em MFC da Prefeitura Municipal de Campinas, Professora em Medicina de Família e Comunidade da São Leopoldo Mandic

Quando falamos de Atenção Primária à Saúde (APS) logo associamos com o estudo de Bárbara Starfield em seu livro: "Atenção Primária: Equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologia, 2002". Ela traz os atributos da APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação de cuidados. A APS a partir desses atributos principais seria a coordenadora de todos os cuidados de saúde. Depois de 20 anos da publicação desta obra merece uma avaliação de onde estamos e pra onde vamos em relação a organização dos sistemas de saúde. Tivemos avanços saindo de vergonhosos dados de mortalidade materno-infantil altas para dados de saúde materno-infantil mais equacionados (1), mas ainda temos gargalos de acesso da APS para atenção secundária em saúde e continuamos a planejar criação de novos serviços de saúde secundária e terciária sem organizar a atenção primária. A APS continua sendo subutilizada como ferramenta de governança em saúde. Continuamos com grande número de internações sensíveis à APS, baixo seguimento  e compensação de pacientes com doenças crônicas e busca ativa fazendo gestão da saúde das pessoas de forma ineficiente. Alguns nós críticos surgiram e esse artigo pretende discutir esses nós críticos, bem como propor reorientações para um sistema de saúde com alta resolubilidade.

 Ao realizar, de fato, promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde merece um planejamento que vai muito além de ser o primeiro contato. Em muitas situações a APS tem sido o primeiro contato apenas. Passamos pela questão de formação de equipes em saúde e o papel de cada um integrante dessa. O primeiro nó crítico está no número de Médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade para atuar na assistência em APS. No Brasil temos cerca de 10.000 Médicos de Família e Comunidade para atuar em 64.000 postos de trabalho em APS (dados da SBMFC). O número de população adscrita a esses médicos não permite que estes consigam ser resolutivos para a população adscrita. Há um atendimento de demandas que partem dos pacientes, mas não se consegue fazer planejamento em saúde, ações efetivas de prevenção para todo a população diminuindo assim agravos, muito menos coordenação de ações de saúde em todo o sistema. Outro nó crítico e que hoje temos uma Atenção à Saúde médico centrada e não equipe centrada. Outro nó crítico.  Precisamos mudar de cuidados apenas médicos para cuidados centrados na equipe. Se faz necessário  a preparação desta equipe. Formação médica a partir da atuação da Sociedade Científica que representa a especialidade em Medicina de Família e Comunidade – Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) junto com Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASEMS), Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), Ministério da Educação e Ministério da Saúde.

Um outro nó crítico é investimento em tecnologia. Também precisamos avançar para que o acesso da população aos cuidados em saúde, a partir da APS, seja realizado, também, de forma virtual e o acesso da população possa ser além do canal presencial na unidade médica. Nesse intuito precisamos de pesquisa e investimento em inovação em saúde. Inovar em saúde com ferramentas de acesso virtual e inteligência artificial que permita fazer ações de prevenção, promoção em saúde e preditivas em saúde. Tanto de forma da saúde populacional como individual. Outro nó crítico está na governança em saúde. É inadmissível planejar saúde sem determinar que a governança de tudo que se faz nos sistema de saúde seja a partir da APS. Profissionais especializados em atenção Primária à Saúde devem interagir com profissionais gestores da atenção à saúde e toda e qualquer ação ocorrida nos diverso níveis de atenção ser realizada por um colegiado gestor dos níveis de atenção a partir da avaliações de dados gerados e geridos na APS. Em relação a governança há necessidade de formação de gestores não em Atenção Primária ou atenção Hospitalar, mas sim gestores em saúde que vejam o todo.

Espaço Físico levando em consideração formação desde graduação até Residência em saúde. A falta de condições de ambiência é um problema que indiretamente  influencia na resolubulidade em saúde e dificulta a fixação de profissionais.

Provimento de médicos para atuarem na APS e fixação desses médicos. Outro nó crítico. Algumas soluções foram pensadas como Mais Médicos e, mais recentemente Médicos para o Brasil, mas o problema está longe de ser resolvido.

Soluções:

7 Passos para avançar  na resolução de velhos problemas na gestão em Saúde.

1. Formação em Medicina de Família e Comunidade 
Residências Médicas com incentivo do governo com custeamento de bolsas de Residência, incentivo financeiro para preceptores dessas residências médicas.
2. Especialização em Medicina de Família e Comunidade para os que já atuam na APS como Médicos Clínicos Gerais. Fazer especialização em Medicina de Família e Comunidade em parceria com a SBMFC qualificará a atuação de Médicos da APS. Em caso desses médicos atuarem como médicos da APS o dobro de tempo de formação em Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade poderão prestar prova de título. 
3. Residências em Saúde na área de APS.
4. Especialização em Saúde da Família para profissionais da saúde não médicos.
Residência e Especialização em Saúde da Família para que construamos uma atenção em Saúde da Família centrada na equipe e não no médico.
5. Formação em Gestão de Saúde para os gestores em Saúde. Fazer cursos em gestão de saúde para gestores da Atenção Primaria, Secundária e Terciária à Saúde de forma que organizem um time e trocas de gestão. Isso vai melhorar a governança em saúde.
6. Plano de uma planta arquitetônica de unidade de ESF tendo em vista ser um espaço formador nas diversas áreas da saúde, graduação de medicina e  outras áreas da saúde. Incentivo financeiro como um indicador a ser alcançado pelas gestões municipais.
7. Em relação a Tecnologia criar prêmios de incentivo de inovação em saúde como é realizado na área do direito. Incentivo fiscal para empresas que criarem soluções inovadoras em saúde para Saúde Pública. Provisionamento orçamentário para compra de material de informática.

Avançando na Governança em Saúde

Prevenção e Promoção efetiva em Saúde
Diagnóstico precoce e precisos
Cura 
Gestão de problemas
Qualidade de vida
Saúde Planetária
Medicina Individualizada e de Precisão

1. Prevenção em Saúde – Estudo Populacional (métricas de condições de vida, territorialização, faixa etária, gênero, identificar e estudar situações de vulnerabilidade
Prevenção Primária – Evitar exposição de doenças – estudo de carteira de vacinas e trabalhar com comunicação para enfrentamento do problema hesitação vacinal.
Prevenção secundária – estudos de rastreamentos necessários e quando devem ser realizados na população. Identificar principais doenças e agravos a serem trabalhados no Brasil
Prevenção Terciária – identificar melhores tratamentos e planejar realização desses tratamentos de forma resolutiva e otimizada.
2. Promoção em Saúde – promover o autocuidado e responsabilização em saúde dos indivíduos através de campanhas publicitárias e novas tecnologias. Otimizar uso de novos canais de acesso da população a informação em saúde incluindo informação individualizada em saúde.
3. Cura – Fazer um levantamento de problemas prevalentes no Brasil que precisem de construção de linhas de cuidados as quais devam ser geridas pela Atenção Primária à Saúde. Introdução de indicadores de processos em toda a linha de cuidado.
4. Gestão de Problemas que influenciam na saúde do indivíduo – A Atenção Primária como acesso das pessoas ao conceito de saúde é o local onde entramos em contato com todo o tipo de problemas das pessoas e onde podemos fazer diagnósticos de saúde, ambientais sociais e econômicos e a partir disso construção de politicas publicas nos diversos setores.
5. Qualidade de vida – os avanços da Medicina fizeram com que a expectativa de vida tenha aumentado, mas viver mais não é sinônimo de viver melhor. Quando trabalhamos com o conceito de qualidade de vida temos que avaliar as mudanças . As equipes de Atenção Primária devem ser mais completas para de fato ocorrer a coordenação de cuidados. Atenção centrada na equipe e no paciente e não no Médico e dentro das Unidades de Saúde devem ocorrer maior grau de resolubilidade com poder de diagnóstico elevado, acesso a tratamentos, gestão de saúde mental da equipe e da população e uso de tecnologia para encurtar caminhos.
6. Saúde planetária – a saúde planetária deve ser uma dos atributos da Atenção Primária assim como trabalhar com saúde do território como meio ambiente um forte componente de saúde
7. Medicina individualizada e de precisão a partir de teste genéticos acessíveis na saúde pública e desenho de um plano de cuidados individualizado com base em linhas de cuidados pré-existentes, saúde ambiental, de gênero e ciclo de vida do indivíduo.

Na Atenção Primária a ideia é ter unidade tipo A onde há , transitoriamente, Médicos Gerais (sendo capacitados e formados para serem Médicos de Família e Comunidade), Enfermeira, Técnicos de Enfermagem, odontólogos, técnicos de saúde bucal , farmacêuticos e agentes comunitários de saúde como uma população adscrita de 2.000 pessoas ou de acordo com indicadores de vulnerabilidade e acesso territorial. Pequenos espaços físicos tendo além das salas dos profissionais, auditório e salas de atendimentos 1 p/ cada área de formação existente no CS, a fim de receber graduandos e Residentes.

 Unidade tipo B onde trabalhem Médicos Especializados em Medicina de Família e Comunidade como gestores de cuidados do dobro da população adscrita da unidade A + Pediatras, Especialistas Focais de outras áreas atendimentos de saúde do adulto, mulher e criança como fonte de recurso para essa população. Uma unidade B atenderia a 4 unidades A. Tamanhos maiores e com 2 Médicos de Família e Comunidade que além de gestores do cuidado trabalhariam sendo preceptores de residência médica em Medicina de Família e Comunidade e dois residentes de MFC. Area gestora de dados e indicadores de saúde. As Unidades B atenderiam até 10 mil pessoas. 4.000 pessoas p/ cada MFC e 1000 pessoas para cada residente de MFC. Tb centro de vigilância em Saúde.

Centros de Saúde Especializada Focal como referência as unidades tipo B. de acordo com linhas de cuidados.

Tudo acima seria arranjos de Atenção Primária à Saúde para se fazer gestão e coordenação de cuidado.

Atenção pré-Hospitalar de urgência e emergência móvel e fixa. 

Hospitais recebendo referenciamento a partir  da Atenção Primária ou da Atenção pré-hospitalar. Nenhum paciente pode chegar ao Hospital sem gestão e referenciamento da Atenção Primária ou da Atenção Pré-Hospitalar e Urgência e Emergência, mas de tal forma que os dados sejam rastreados por sistemas de informação inteligente e essas informações gerem alertas às equipes de saúde primária A e B para que seja realizada gestão do cuidado e coordenação dos cuidados em saúde desses pacientes.

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